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„Translation und Regulierung: Ethische und rechtliche Probleme der Stammzellforschung auf dem Weg zur klinischen Anwendung“
Die Ethisch-Rechtlich-Sozialwissenschaftlichen Arbeitsgemeinschaft des Kompetenznetzwerks lud zu einer Plenarsitzung am 22. Februar in die Nordrhein-Westfälischen Akademie der Wissenschaften. Auf Grundlage verschiedener Vorträge diskutierten die anwesenden Mitglieder der Gremien des Kompetenznetzwerks mit vielen geladenen Gästen über Perspektiven und Problemfelder der Translation. Die Sitzung wurde durch eine Präsentation des Bonner Stammzellforschers Oliver Brüstle eröffnete, der anhand der Daten über klinische Studien zu stammzellbezogenen Verfahren einen Überblick über den Stand der Translation lieferte. Die Vielzahl derartiger Studien –so Brüstle- erschwert das Vorhaben ebenso, wie die Heterogenität der Daten. So lassen die veröffentlichten Daten einerseits in vielen Fällen keinen klaren Rückschluss auf die genauen Wirkmechanismen der Therapieansätze zu. Zugleich befinden sich viele der angemeldeten Studien noch in einem so frühen Stadium, dass auch über Wirkungsgrade kaum gesicherte Aussagen getroffen werden können. Es deute sich aber an, dass viele der bislang durchgeführten klinischen Studien nicht auf klassische Zellersatzstrategien zielten. Vielmehr müsse man in einer Mehrzahl der Ansätze davon ausgehen, dass die Ergebnisse der Therapieansätze sich eher auf trophische und stimulierende Effekte der eingesetzten Stammzellverfahren zurückführen lasse. Angesichts der bislang unaufgeklärten Wirkmechanismen mahnte Brüstle daher zu Vorsicht bei der Beurteilung der Ergebnisse. Das Hauptaugenmerk der Stammzellforschung müsse weiterhin auf der Entwicklung von Zellersatztherapien liegen. Im Sinne des hinreichenden Patientenschutzes, wie auch mit Blick auf das Ansehen der Stammzellforschung sei daher große Vorsicht bei der Anwendung der ungeprüften und in Prüfung befindlichen stammzellbezogener Verfahren auf den Menschen geboten. Die rechtlichen Rahmenbedingungen der Medizinaufsicht, wie auch die Mechanismen der Selbstregulierung der scientific community müssen ausgeschöpft werden um einen möglichst hohen Schutzstandard für Patienten und Probanden zu gewährleisten.
Eben diese Möglichkeiten der Selbstregulierung erläuterte der Ethiker und ehemalige Vorsitzende der European Group for Ethics (EGE) Göran Hermerén am Beispiel der ISSCR Guidelines for the Clinical Translation of Stem Cells (in deutscher Sprache erhältlich http://www.stammzellen.nrw.de/. Hermerén, selbst Mitautor der Richtlinie, begann seine Erörterungen indem er zunächst die Rolle von Selbstregulierung und ihre Vor- und Nachteile gegenüber anderen Arten der Regulierung thematisierte. Als kritischer Punkt in Bezug auf die Selbstregulierung wurde dabei erwähnt, dass eben jene Personen an der Erarbeitung von Schurtstandards beteiligt werden, die eigene (Forschungs- und sonstige) Interessen in dem regulierten Bereich haben. Zudem hätten die meisten Formen der Selbstregulierung keine starke Bindungswirkungen und seien typischerweise nicht sanktionsbewehrt. Andererseits erlaube die Erarbeitung von Richtlinien der Selbstregulierung die im Feld tätigen Forscher zu involvieren und ihren Sachverstand zur Erarbeitung wirklichkeitsnaher Standards zu nutzen. Zudem erlaube die Involvierung der Wissenschaftler, das Bewusstsein für die ethischen Problemfelder zu schärfen und so in die Forschergemeinschaft hinein zu wirken. Die fehlende rechtliche Verbindlichkeit derartiger Regularien erlaube zudem auch internationale Standards zu schaffen, während das Zustandekommen rechtlicher Regularien aufgrund des Fehlens von Institutionen mit Rechtsetzungsbefugnis und der Schwergängigkeit der Instrumentarien des Völkervertragsrechts nur schwer vorstellbar sei. Nach diesen Einleitungen ging Hermerén auf den Inhalt der ISSCR Guideline ein. Er stellte klar, dass die Fragen mit denen sich die Autoren des ISSCR Guidelines auseinanderzusetzen hatten, keine völlig neuartigen ethischen Problemfelder sind, sondern bekannte Fragestellungen der medizinischen Ethik, die in Bezug auf das Feld der Stammzellforschung zu spezifizieren waren. Dazu zählen Prinzipien wie der informed consent, die Risiko-Nutzen Abwägung und der Wirksamkeitsnachweis. Wie auch in anderen Feldern der Translation medizinischer Forschung, stellt sich die Frage nach der Reichweite der Patienteneinwilligung und der Spezifität der Information. Die Richtlinien stellen klar, dass Probanden bei klinischen Studien über eine Vielzahl von Fragen aufgeklärt werden müssen. So z.B. über (i) das die Lagerung und Kultivierung der Zellen, (ii) die Möglichkeit der genetischen Modifikation der gespendeten Zellen, (iii) die etwaige Untersuchung des Spenders auf Infektionen und genetische Defekte und (iv) kommerzielle Potentiale und Patentrechte. Dabei müsse insbesondere gelten, dass die Spender ihre Einwilligung ohne Nachteile wiederufen können. Dazu gehöre auch die Information über Umstände unter denen ein derartiger Wiederruf nicht mehr möglich ist (so etwa der Wiederruf der Zustimmung zur Transplantation Zellen nach Durchführung des Eingriffes oder der Wiederruf einer Zellspende nachdem die Zellen verarbeitet oder ihre Derivate auf Patienten verpflanzt wurden). Die Richtlinie enthalte –so Hermerén weiter- auch eine Reihe von Erwägungen zur Risiko-Nutzen Abwägung. Die entsprechenden Passagen seien als ein genereller Rahmen zu betrachten an dem sich die Abwägung im Einzelfall zu orientieren habe, die Einzelfallprüfung könne aber durch die Richtlinie nicht vorweggenommen werden.
Darüber hinaus verwies der Vortragende auf mehrere neuere Aspekte der klinischen Translation von Stammzellforschung. Neben der Frage des Zugangs zu medizinischen Behandlungen und der sozialen Gerechtigkeit sei dies vor allem die Frage des Umgangs mit sogenannten Heilversuchen als einer dritten Kategorie neben medizinischer Forschung und etablierter Therapie. In diesem Zusammenhang beziehe die ISSCR Guideline deutlich Stellung gegen unseriöse Behandlungsangebote welche die Hoffnungen und Ängste von Patienten ausnutze indem sie für ungeprüfte Therapien für eine große Zahl von Patienten gegen Bezahlung anbieten (Stammzelltourismus). Der Vortrag endete mit einem erneuten Hinweis auf die Notwendigkeit der Reflexion der Wirksamkeit von Richtlinien zur Selbstregulierung. Zugleich verwies Hermerén darauf, dass es auch Beispiele gelingender Selbstregulierung gebe, wie die Wirksamkeit der Helsinki-Tokio Deklaration belege. Zudem stehe softlaw wie die ISSCR Guideline nicht allein sondern ergänzen sich mit den nationalen Rechtsregularien zur Medizinaufsicht und wirke auf diese zurück.
Die deutsche Rechtslage zur Medizinaufsicht war der Gegenstand des dritten Vortrages durch Hans-Georg Koch vom Max-Planck- Institut für ausländisches und internationales Strafrecht. Koch erläuterte zunächst Grundlagen und Rechtsbegriffe des deutschen Medizinrechtes. Er stellte klar, dass es anders als in anderen europäischen Rechtsordnungen, keine zentrale Regulierungsbehörde gebe die für Zulassung und Kontrolle von Arzneimitteln, Medizinprodukten, Anlagen und neuartigen Therapien zuständig sei. Stattdessen verteile sich diese Zuständigkeit auf eine Reihe von Institutionen im Bund den Ländern und neuerdings auch der Europäischen Union. Das Hauptaugenmerk des Vortrages richtete sich im Folgenden auf die rechtliche Regulierung der klinischen Studie im deutschen Recht und ihre Abgrenzung zum sogenannten Heilversuch. Die klinische Studie ist durch das deutsche Arzneimittelgesetz einem strikten Regelungsregime unterworfen dass der Sicherung der Qualität der Forschung und dem Schutz der Probanden dient. Neben der klinischen Studie gibt es den individuellen Heilversuch. Der Heilversuch –so Koch- ist im deutschen Recht nicht positiv definiert. Nach überwiegender Auffassung handele es sich um die Anwendung eines bislang nicht etablierten Therapieansatzes auf einen Patienten für dessen Krankheitsbild es bislang keine bzw. keine hinreichende etablierte Therapie gibt. Dem Heilversuch komme im Rahmen der Therapiefreiheit des Patienten eine große Bedeutung zu. Darüber hinaus habe der individuelle Heilversuch auch für die Weiterentwicklung der medizinischen Wissenschaft eine wichtige Funktion. Von der klinischen Studie wird der individuelle Heilversuch nach bislang herrschender juristischer Meinung dadurch abgegrenzt, dass die Intention der klinischen Studie die Erlangung von Wissen ist, während es beim individuellen Heilversuch um Therapie geht. Daraus leiten sich unterschiedliche Schutzstandards und Kriterien der Abwägung von Chancen und Risiken bei Probanden (klinische Studie) und Patienten (individueller Heilversuch) ab. Nun werde aber diese Abgrenzung dann fragwürdig, wenn an einer Vielzahl von Patienten mit den gleichen Krankheitsbildern gleichartige individuelle Heilversuche vorgenommen werden. Im Falle derartiger „Ketten-Heilversuche“ werde die Grenze zwischen Studie und Heilversuch verwischt. Der „Ketten-Heilversuch“ gleiche strukturell einer klinischen Studie und wenn er nicht den für die klinische Studie geltenden Regularien unterworfen werde (insbesondere das positive Votum einer Ethikkommission und eine Genehmigung durch das Paul-Ehrlich-Institut) bestehe die Gefahr, dass das strenge Regelungsregime der klinischen Studie aufgeweicht werde. Ein bloßes Abstellen auf die jeweils individuelle Intention der Heilung könne nicht hinreichen um eine Genehmigungspflicht zu unterlaufen. Die Konsequenz dieser Auffassung sei, dass „Ketten-Heilversuche“ als klinische Studien zu bewerten seien und einer Genehmigungspflicht unterliegen. Fehle eine derartige Genehmigung, so habe man es mit einer ungenehmigten klinischen Studie zu tun. Die Durchführung einer ungenehmigten klinischen Studie ist strafbar.
In der nachfolgenden Diskussion zwischen den Referenten, den Mitgliedern der Gremien des Kompetenznetzwerks und den geladenen Gästen, wurden viele der zuvor angesprochenen Fragestellungen wieder aufgegriffen. So wurde kontrovers diskutiert, inwieweit kommerzielle Angebote ungeprüfter Stammzelltherapien sich von anderen Behandlungsangeboten ohne klinisch nachgewiesene Wirksamkeit unterscheiden. Kritsch bewertet wurde zum Teil auch die Eignung des ärztlichen Standesrechts zur Regulierung von Missbrauchsfällen sowie die Rolle der ärztlichen Standesorganisationen. Einigkeit herrschte darüber, dass Wissenschaft, Regulierungsbehörden und Medizinerverbände durch geeignete Informationspolitik darauf hinwirken müssen Patienten vor unseriösen Therapieangeboten zu schützen.